Конизация шейки матки, также известная как конусовидная биопсия, это процедура, целью которой является удаление конусовидного участка ткани шейки матки с захватом зоны трансформации.
Операция может быть проведена при помощи скальпеля, лазера или радиохирургическим методом (LEEP), при этом отсутствуют значительные отличия в эффективности того или иного способа терапии. Аблативные процедуры носят только терапевтический, но не диагностический характер и требуют обязательного предварительного гистологического подтверждения диагноза.
Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, связанных с вирусом папилломы человека патогенетически оправдано только в дополнение к эксцизии.
Методами лечения дисплазии шейки матки являются аблация (деструкция) и эксцизия (иссечение). Эксцизия шейки матки выполняется путем петлевой эксцизии (LEEP – Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone – электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации) на глубину от 7 мм и более.
Показания к конизации шейки матки:
- верифицированная умеренная и тяжелая дисплазия шейки матки
- неоднократное выявление цитологической патологии при зоне трансформации 2-3 типа
- эпителиальные поражения шейки матки, распространяющиеся в цервикальный канал
- несоответствие цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований
- подозрение на микроинвазивный рак шейки матки
- рецидивирующая цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Аблация переходной зоны возможна при:
- отсутствие данных о тяжелой дисплазии шейки матки и подозрении на инвазивный процесс;
- зона трансформации визуализируется полностью (1 тип);
- нет признаков поражения эктоцервикальных желез;
- нет данных о вовлечение эндоцервикса в патологический процесс;
- нет расхождений между данными цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.
При выполнении эксцизии обязательно иссечение зоны трансформации и переходной зоны с частью вышележащих эндоцервикальных крипт.
- При зоне трансформации 1 типа – глубина иссечения должна быть не ≤ 7 мм.
- При зоне трансформации 2 типа – глубина иссечения должна быть до 10 мм.
- При зоне трансформации 3 типа- глубина иссечения должна быть не ≤ 15 мм.
После применения хирургических методик частота излечения от поражений шейки матки составляет 86-97%. Оценка эффективности терапии проводится через 6 и 12 месяцев путем проведения ПАП-теста, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии. Положительный ВПЧ-тест, даже при Наличии нормальной цитологии, свидетельствует о неудаче эксцизии и риске рецидива заболевания (в 3-14% случаев).
Объем обследования перед проведением конизации шейки матки:
- Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
- Клинический анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, МНО, фибриноген).
- Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспарагинаминотрансфераза, креатинин, мочевина, глюкоза).
- Группа крови и резус-фактор.
- Консультация терапевта, ЭКГ.
- Микроскопическое исследование из влагалища (с окрашиванием по Граму).
- ПЦР на Chlamydia trachomatis.
- Мазок на онко-цитологию.
- Анализ на вирус папилломы человека онкогенного типа методом ПЦР (не обязательно).
- Расширенная кольпоскопия.
Операция должна быть проведена с момента окончания менструального кровотечения и до 10-го дня цикла. На фоне применения комбинированных оральных контрацептивов, операция может быть проведена в любой день, но прием новой упаковки препарата проводится без перерыва на менструалоподобную реакцию.
Техника операции.
Целью конизации является удаление зоны трансформации. Неполный захват зоны трансформации может являться причиной рецидива заболевания. Размер и форма конуса определяются распространенностью патологического процесса и размером шейки матки.
Если зона трансформации локализована в цервикальном канале и эктоцервикс выглядит нормально – основание конуса может быть небольшим, но высота конуса должна быть достаточной для захвата всей патологической ткани цервикального канала. У пациенток в постменопаузе глубина конуса должна составлять 2 см (рис. 1).
Рисунок 1. Выбор глубины конуса
Если зона трансформации большая и нет информации о распространении патологического процесса в эндоцервикс, максимально удаляется ткань с эктоцервикса с минимальным захватом эндоцервикса (рис. 2).
Рисунок 2. Петлевая эксцизия при поражении эктоцервикса
Использование предварительно местных инъекция 20-30 мл вазопрессина (0.5 ЕД/мл) или раствора эпинефрина 1:200.000 позволяет снизить объем кровопотери.
Ножевая конизация – производится скальпелем под общей или региональной анестезией. Пациент находится в литотомной позиции на спине. Возможно (но не обязательно) проведение катетеризации мочевого пузыря.
Техника операции:
- Обязательно проведение расширенной кольпоскопии для определения объема пораженной ткани.
- На 3 и 9 часов условного циферблата могут быть наложены провизорные швы (рис. 3).
Рисунок 3. Наложение провизорных швов
3. После инъекции вазопрессоров скальпелем производится циркулярный разрез с захватом зоны трансформации и без травмирования цервикального канала (рис. 4, 5, 6). После удаления конуса производится выскабливание цервикального канала. При необходимости проведения выскабливания стенок полости матки, вначале проводится конизация шейки матки, а после – расширение цервикального канала и кюретаж эндометрия.
Рисунок 4, 5, 6. Техника ножевой конизации шейки матки
После удаления конуса могут быть наложены швы, может использоваться оксидированная целлюлоза (суржисел) или наложены компрессионные швы с использованием латеральных швов (рис. 7).
Рисунок 7. Завершающий этап конизации шейки матки
Лазерная вапоризация проводится на глубину от 5 до 7 мм, мощность от 500 до 1000 Ват на см2.
Петлевая эксцизия – может проводиться под местной анестезией (5-10 мл 1% раствора лидокаина с 1:100,000 эпинефрином), инъекции вводятся на 3, 6, 9 и 12 ч. Условного циферблата. Глубина захвата ткани должна быть не менее 5 мм.
После операции рекомендуется:
- Воздержаться от половой жизни в течение 2-4 недель.
- Не проводить влагалищных манипуляций (душ, тампон, свечи) в течение 2- 4 недель.
- Осмотр у гинеколога через 6 недель.
- Повторное проведение ПАП-теста и ВПЧ онкогенной группы через 3-4 месяцев.
Осложнения:
- кровотечение (после ножевой конизации 5-15%, после лазера – 2-10%, после радиохирургии – 0-8%).
- инфекционные осложнения — 0-2% (цервицит, редко сальпингит, эндометрит, параметрит).
- поздние осложнения: стеноз цервикального канала (0-27%) и ИЦН.
Содержимое
Ответы на вопросы
- Конизация удаляет пораженные ткани. Но ВПЧ она никак не лечит. С ВПЧ борется ваш иммуннитет. Так что при хорошем иммунитете ВПЧ пройдет сам за 1,5-2 года. Специфического лечения нет — только лекарства с недоказанной эффективностью
- После конизации концентрация вирусам снижается значительно и с оставшейся частью вируса уже должен бороться иммунитет, а какое время ему подадобитьмч никто не скажет. 2 года после конизации кольпоскопия и цитология обязательно раз в 6 месяцев.
- Если была конизация шейки матки, а после — повторно выявлено ВПЧ или есть изменения по онкоцитологии, это является показанием к реконизации, то есть повторной конизация шейки матки. При кольпоскопии доктор может не увидеть что происходит в глубине цервикального канала.
У вас должен стоять вопрос о ножевой конизации шейки матки, если обычным доступом радиоволной трудно добраться до верхней трети цервикального канала. - Лечение ВПЧ 16 — это аллокин альфа или гроприносин.
